L’esame neurologico consiste in una valutazione approfondita di alcune funzioni:
- > Funzioni nervose superiori
- > Andatura e posizione (postura)
- > Valutazione nervi cranici
- > Estremità: tono, trofismo, forza, riflessi, coordinazione sensibilità
Dopo avere raccolto la storia clinica (anamnesi), lo specialista effettua la visita generale e l’esame obiettivo neurologico.
Naturalmente il tipo e la completezza dell’esame obiettivo neurologico, con l’eventuale esecuzione parziale o totale delle prove qui di seguito descritte, sono individuate dal neurologo di caso in caso, in base alla natura del problema presentato.
Quello che è stato qui descritto è un esame obiettivo neurologico completo, da cui il neurologo estrae delle informazioni e le applica specificatamente al caso in esame. Per esempio non è necessario effettuare un dettagliato esame delle funzioni cerebrali superiori in un paziente vigile, se il problema presentato è un disturbo sensitivo periferico (formicolii alle dita del piede).
Esame delle funzioni nervose superiori
Sono le funzioni che consentono la comunicazione, la gestualità, il riconoscimento e l’identità del proprio corpo. Il neurologo nel raccogliere la storia (anamnesi) del paziente ed osservando il suo comportamento, deve cercare di valutare le suddette funzioni.
Qualora si evidenzi un deficit, dovrà consigliare l’esecuzione di test specifici (neuropsicologici), che avranno lo scopo di approfondire le diverse capacità. Gli ambulatori di neuropsicologia dispongono di batterie di test selezionate ed indirizzate alla quantificazione dei deficit in questione. In particolare potrà essere verificato l’orientamento della persona, cioè la sua capacità di riconoscere l’ambiente, il tempo e le persone, le capacità di memoria per la sua storia passata e recente, le capacità linguistiche come la produzione e la comprensione di parole, frasi e pensieri ed anche le capacità di attenzione/concentrazione.
Andatura e posizione (postura)
Queste funzioni richiedono l’esecuzione di movimenti alternati degli arti secondo uno schema
ben preciso, e presuppongono l’integrità delle funzioni vestibolari, visive e propriocettive (riguardanti la posizione ed i movimenti del corpo nello spazio). Una qualsiasi lesione in questo sistema di controllo altera l’andatura in modo caratteristico. Per esempio l’andatura di una persona con alterazione della funzione labirintica è instabile, soprattutto quando cambia direzione di marcia o si muove su un piano irregolare o scivoloso; una persona cieca o un individuo normale che cammina al buio accorcia i suoi passi, tiene il corpo rigido ed alza le braccia davanti al corpo per evitare scontri. L’andatura o meglio la deambulazione è valutata al meglio quando il paziente non si rende conto di essere osservato, ad esempio quando entra o esce dall’ambulatorio medico. Esistono test utili aventi lo scopo di evidenziare maggiormente l’esistenza o meno di deficit, esempio lo stare dritto in piedi a piedi uniti ed occhi chiusi e aperti, il camminare sulle punte o sui talloni, ecc.
Valutazione nervi cranici
I nervi cranici hanno nuclei di origine o di terminazione nel tronco encefalico e vanno ad innervare strutture, organi e muscoli presenti nella maggior parte dei casi a livello del cranio. Ne esamineremo alcuni: il nervo ottico origina dalla retina e tramite diverse tappe arriva alla corteccia occipitale, la sua funzionalità può essere valutata tramite misurazione dell’acutezza visiva, esame del campo visivo e fondo dell’occhio. Il nervo acustico trasporta con una parte di esso stimoli acustici (uditivi) e con l’altra parte (vestibolare) stimoli per il controllo dell’equilibrio, la sua funzionalità può essere valutata con un esame della capacità uditiva e con un esame cocleo-vestibolare (capacità di equilibrio).
Estremità: tono, trofismo, forza, riflessi, coordinazione sensibilità
- Tono muscolare: è una contrazione involontaria del muscolo, che varia di intensità secondo le diverse esigenze di movimento. Per valutare il tono muscolare si osserva l’atteggiamento generale del soggetto, con attenzione alla postura con il paziente sia seduto e sia in movimento, e si valuta la resistenza passiva al movimento degli arti. Si parla di “ipotonia” quando esiste una maggiore cedevolezza al movimento passivo, mentre si definisce “ipertonia” una forte resistenza, tale a volte da impedire il movimento passivo (rigidità).
- Trofismo muscolare: si intende la valutazione della massa muscolare. Per “ipotrofia” si intende una riduzione più o meno intensa della massa muscolare, come nel caso di lesioni midollari, di nervi o per malattie del muscolo stesso. Con il termine “ipertrofia” si indica un aumento di volume della massa muscolare, che si realizza spesso in seguito ad attività sportive.
- Forza muscolare: comprende sia un esame complessivo della forza muscolare e sia l’esame della forza di un determinato gruppo muscolare. A tale scopo vengono impiegate alcune manovre, quali il segno di Mingazzini per gli arti superiori, con le braccia tese con le palme delle mani rivolte verso l’alto ed il segno di Mingazzini per gli arti inferiori, soggetto supino con cosce flesse di 90º. Esiste un deficit qualora il paziente non riesca a mantenere la posizione richiesta.
- Riflessi: sono una contrazione muscolare involontaria ottenuta tramite appropriata stimolazione di una determinata struttura sensitiva. Lo studio dei riflessi permette di verificare l’integrità o l’alterazione del segmento midollare in cui passa il circuito nervoso stimolato. Esistono due tipi di riflessi: fisiologici e patologici. I primi sono presenti nei soggetti normali (es. riflesso patellare, ottenuto percuotendo il ginocchio con il martelletto) e possono subire modificazioni (iperreflessia, iporeflessia, areflessia) per lesioni del sistema nervoso. I patologici non sono presenti nel soggetto normale ed esprimono lesioni del sistema nervoso. Tra questi ricordiamo il riflesso di Babinski, che si ottiene strisciando una punta smussa lungo il bordo esterno del piede verso l’alluce, tale riflesso risulta positivo quando le dita del piede si estendono.
- Coordinazione motoria: si intende la capacità di compiere, con armonia ed adeguata misura, movimenti complessi che implicano la contrazione simultanea e sincrona di diversi gruppi muscolari. La coordinazione è regolata da tre sistemi: il cervelletto, il sistema sensitivo e l’apparato vestibolare/visivo. Una lesione in uno di questi può essere causa di “atassia”, cioè mancata coordinazione. L’esame del soggetto può fornire utili informazioni al neurologo: in particolare come questi cammina, come si siede, come prende un oggetto, ecc. Esistono dei test specifici impiegati per approfondire tale valutazione, come la prova indice naso (si invita il soggetto ad allontanare completamente il braccio dal corpo ed ad occhi chiusi a toccarsi il naso), la prova dito del paziente dito esaminatore (si invita il paziente a toccare il dito dell’esaminatore che viene di volta in volta spostato). Se esiste un disturbo della coordinazione il movimento in queste prove è eseguito in maniera scorretta, cioè la mira non è raggiunta (dismetria) o raggiunta con troppa forza.
- Sensibilità: le strutture nervose che trasportano gli stimoli sensitivi sono rappresentate dai recettori periferici e dalle vie nervose che trasmettono gli impulsi. Esistono diversi tipi di sensibilità: le sensibilità superficiali (tattile, dolorifica e termica) e le sensibilità profonde (vibratoria, senso di posizione e di movimento). L’analisi della sensibilità rappresenta la parte più difficile dell’esame neurologico, in quanto le tecniche usate per la valutazione non sono molto efficienti ed inoltre è richiesta un’attiva collaborazione da parte del paziente. La sensibilità tattile è esaminata con un batuffolo di cotone strofinato sulla pelle, di cui il paziente ad occhi chiusi deve indicare la posizione, la dolorifica è di solito verificata mediante puntura di uno spillo alternata al tocco di dito, la termica mediante l’impiego di provette contenenti acqua calda e fredda, la vibratoria appoggiando un diapason sulle prominenze ossee.