La malattia di Parkinson (MP)è una malattia degenerativa del Sistema Nervoso Centrale (SNC) che compromette i movimenti, ha un’evoluzione progressiva e un’eziologia sconosciuta.È la malattia neurodegenerativa più diffusa dopo il morbo di Alzheimer.

Fu descritta per la prima volta da James Parkinson, il quale nel 1817 nel suo libro “An essay on the shaking palsy” definì questa patologia “Paralisi Agitante”. E’ possibile distinguere una forma primitiva o idiopatica e forme secondarie a diversa eziologia. All’esordio colpisce soggetti di età media intorno ai 50-60 anni. Esistono forme ad esordio intorno ai 40 anni e forme più tardive dell’anziano.

Fisiopatologia

Il dato anatomo-patologico fondamentale è la degenerazione del sistema nigro-striatale che consegue a lesioni della pars compacta del locus niger contenente icorpi cellulari dei neuroni dopaminergici le cui proiezioni sono dirette verso lo striato che controlla le funzioni motorie. Caratteristica distintiva neuropatologica è rappresentata dall’accumulo, soprattutto a livello della substantia nigra, di inclusioni neuronali citoplasmatiche eosinofile filamentose denominate corpi di Lewy, costituite principalmente da aggregati di una proteina, la α-sinucleina. I corpi di Lewy sono presenti anche in alcune forme familiari (Adams & Victor, 2007).

Epidemiologia

Attualmente in Italia si stima che ci siano circa 230.000 persone affetta da MP (von Campenhausen et al., 2005). Circa il 5% di tutti i malati ha un’età inferiore ai 50 anni mentre circa il 70% ha un’età superiore ai 65 anni (Wickremaratchi et al., 2009). La MP sembra essere più frequente nei maschi che nelle femmine (60% vs 40%). A seguito del progressivo aumento della durata media della vita si prevede che entro il 2030 l’incidenza di questa patologia potrà anche raddoppiare (Dorsey et al., 2007).

Eziologia della MP idiopatica

La vera causa della malattia rimane ancora sconosciuta. Sono state proposte alcune teorie sulla patogenesi della degenerazione dei neuroni dopaminergici nigro-striatali nell’uomo:

• Stress Ossidativo

L’elevata concentrazione di perossido d’idrogeno (H2O2) può danneggiare le cellule nervose. Diversi autori sostengono che la tossicità specifica dei radicali liberi possa essere implicata nella degenerazione dei neuroni dopaminergici (Ambani et al., 1975; Dexter et al., 1989;Kish et al., 1986; Olanow, 1990)

• Accumulo di neuromelanina

All’interno delle neuroni della substantia nigra, la dopamina andrebbe incontro ad un’autossidazione spontanea, producendo chinoni tossici che comprometterebbero l’attività delle cellule nervose(Hirsch et al., 1988).

• Ereditarietà

La presenza di una familiarità si aggira attorno al 15% dei casi (sviluppo anormale dei neuroni dopaminergici, errata programmazione della morte neuronale, alterazione dei processi riparativi e/o protettivi della cellula; Duvoisin, 1998).

• Fattori tossici e la MPTP

I farmaci che bloccano la ricaptazione della dopamina inibiscono l’azione dell’MPTP (underivato della Meperidina, sostanza sintetica ad effetto analgesico-narcotico detta anche “eroina sintetica”). La tossicità del MPTP è legata alla sua conversione endogena nel metabolita MPP+. Non è ancora ben chiaro come l’MPP+ possa indurre la morte cellulare. Nella tossicità da MPTP sarebbe coinvolto anche un meccanismo di eccitotossicità da Glutammato(Javitch et al., 1985).

I sintomi

È caratterizzata dalla presenza di sintomi motori quali:

• Bradicinesia(lentezza dei movimenti) interessa i movimenti fini degli arti superiori (impaccio ad abbottonarsi, farsi la barba, micrografia). Negli stadi più avanzati si può osservare una riduzione globale di tutti i movimenti con difficoltà ad alzarsi dalla sedia o girarsi nel letto.
• Rigiditàdefinita da un aumento del tono dei muscoli apprezzabile come una resistenza alla mobilizzazione passiva di un arto, si può osservare tendenza a flettere il tronco in avanti (posizione “camptocormica”) e braccia e gambe parzialmente piegate.
• Tremorepresente in circa il 60-70% dei pazienti, inizialmente interessa un solo lato (di solito un arto superiore). Osservabile a riposo, scompare con il movimento.
• Instabilità posturalesi manifesta nelle fasi avanzate della malattia, determina avvio della marcia difficoltoso, deambulazione più rigida, a piccoli passi, talora con accelerazioni (festinazione) o blocchi (freezing) in particolare nel dietrofront che sono causa di frequenti cadute.

Altri sintomi che si possono osservare:

• depressione, riduzione dell’olfatto, ipofonia, disturbi sessuali, stipsi, disturbi del sonno, dolori, difficoltà di deglutizione, sudorazione.

Diagnosi

La MP idiopatica rappresenta la forma più frequente di parkinsonismo (circa il 60-75% delle sindromi parkinsoniane). Convidive con le altre forme parkinsoniane la degenerazione del circuito nigrostriatale rendendo difficoltosa la diagnosi differenziale, specie nelle fasi iniziali della malattia. Un accurata diagnosi differenziale tra queste sindromi diviene cruciale, soprattutto alla luce della diversa risposta al trattamento farmacologico e della diversa prognosi delle varie forme. Allo scopo di standardizzare e sistematizzare la diagnosi di MP sono stati elaborati, in ambito di ricerca, specifici criteri diagnostici. I due criteri maggiormente utilizzati sono quelli elaborati dalla UK Parkinson’s Disease Brain Bank (1992) e i criteri di Gelb (1999).

Indagini strumentali

• TC normale, utile per escludere altre malattie che possono essere cause secondarie di parkinsonismo
• RMN normale, è compatibile con la diagnosi la presenza di lacune ischemiche
• SPECT e PET possono confermare la diagnosi (aumento della perfusione a livello striatale o perfusione normale)
• DaTSCAN è in grado di confermare o escludere la compromissione del sistema dopaminergico anche nelle fasi inziali di malattia

Alcune forme di parkinsonismo possono essere secondarie ad accidente cerebrovascolare, infezione, sostanze tossiche, traumi, assunzione di farmaci e a cause metaboliche.

I parkinsonismi associati ad altre sindromi degenerative del SNC sono definiti “Parkinson plus” in quanto condivido alcuni segni e sintomi con la MP ma si caratterizzano per la presenza contemporanea anche di altri segni neurologici (cerebellari, piramidali, vegetativi e cognitivi), hanno un’evoluzione clinica più rapida e una scarsa risposta ai farmaci.

I più conosciuti sono:

• Atrofia multisistemica (MSA)

Caratterizzata dalla presenza di un quadro acinetico-ipertonico all’esordio, segni cerebellari e turbe disautonomiche. Si possono distinguere le seguenti forme: la Sindrome di Shy-Drager; l’Atrofia Multisistemica tipo degenerazione Striato-nigrica; l’Atrofia Multisistemica tipo olivopontocerebellare.

• Paralisi sopranucleare progressiva (PSP)

E’ una rara condizione caratterizzata da paralisi dei movimenti oculari, bradicinesia, facies amimica, andatura a base allargata, demenza e segni pseudobulbari (riso e pianto spastico, disartria, disfagia).

• Degenerazione corticobasale (CBD)

La sintomatologia è espressione del contemporaneo convolgimento delle strutture della corteccia cerebrale (frontale e parietale che determinano aprassia ideomotoria, turbe di senso corticali, riflessi frontali, anomia e nelle fasi avanzate demenza) e dei gangli della base (in particolare dello striato che provacano rigidità, acinesia, distonia, tremore). E’ caratterizzata da una sintomatologia acinetico-ipertonico e distonica asimmetrica, per prevalenza da un lato e da aprassia e mioclono focale riflesso o d’azione.

• Malattia a corpi di Lewy diffusi o Demenza a corpi di Lewy (LBD)

Caratterizzata dall’associazione di turbe psichiche (compromissione cognitiva o stati confusionali fluttuanti con allucinazioni, specie di tipo visivo) con manifestazioni extrapiramidali. Il dato neuropatologico più rilevante è costituito dalla presenza di numerosi corpi di Lewy nella corteccia cerebrale e nel tronco dell’encefalo.

Decorso

L’evoluzione clinica è difficilmente prevedibile: si può assistere a progressioni lente, che durano molti anni durante i quali le caratteristiche cliniche mutano ed evoluzioni rapide, che portano in poco tempo ad un importante compromissione motoria ed anche cognitiva fino ad una perdita completa dell’autonomia quotidiana influendo negativamente sulla qualità di vita del paziente.

Terapia

Ad oggi sono disponibili farmaci efficaci per il trattamento sintomatologico della malattia ma nonostante il miglioramento funzionale non rallentano il processo degenerativo in atto.

I farmaci più indicati nel trattamento dei sintomi motori sono:

• La levodopa (di solito in combinazione con un inibitore della dopa-decarbossilasi e un inibitore delle COMT) è il farmaco più efficace, l’uso prolungato nel tempo determina l’insorgenza di complicanze motorie.
• Gli agonisti della dopamina (pergolide, ropinirolo, pramipexolo, cabergolina, apomorfina) utilizzati nelle fasi iniziali per evitare o ritardare l’uso della levodopa.
• Gli inibitori MAO-B (Inibitore della monoamino ossidasi) utilizzati da soli nelle fasi iniziali o in associazione con levodopa nelle fasi intermedie e avanzate della mlattia.

In commercio vi sono altri farmaci (l’amantadina e gli anticolinergici) utilizzati come trattamento dei sintomi motori ma non sono considerati trattamenti di prima scelta. Per i sintomi non motori si segnalano l’uso della clozapina nella psicosi, degli inibitori della colinesterasi per la demenza e il modafinil per la sonnolenza diurna.

Negli stadi inziali l’inizio del trattamento con levodopa (o L-DOPA) può essere ritardato utilizzando altri farmaci come gli inibitori MAO-B e gli agonisti della dopamina, cercando di ritardare la comparsa delle discinesie.

Nelle fasi avanzate. quando i farmaci non sono più sufficienti a controllare i sintomi della malattia, la chirurgia e la stimolazione cerebrale profonda (Deep Brain Stimulation, DBS impianto di elettrodi stimolatori del nucleo subtalamico) possono rivelarsi utili.

A scopo riabilitativo si consiglia:

• Fisiokinesiterapia per migliorare la rigidità muscolare, la deambulazione, l’instabilità posturale attraverso l’insegnamento di strategie di compenso della disabilità.
• Logopedia per migliorare il volume della voce, la prosodia, la chiarezza dell’articolazione e l’esitazione ad iniziare a parlare.
• Controllo dell’alimentazioneper favorire l’efficacia della terapia farmacologica:le proteine della dieta riducono il passaggio della levodopa dal circolo ematico al cervello quindi è consigliabile una dieta ipoproteica per migliorare l’efficacia della levodopa. In commercio sono disponibili anche alimenti aproteici che agevolano il paziente nella preparazione del pasto.

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MP associata a Demenza

La MP può essere accompagnata da alterazioni delle funzioni cognitive che possono evolvere in un quadro di demenza. La prevalenza della demenza fra i malati di Parkinson varia dal 24% al 40% (Aarsland et al., 2005) e i pazienti con MP sono 4-6 volte più a rischio rispetto ai controlli (Aarsland et al., 2001). Dopo 20 anni di malattia la probabilità di sviluppare demenza è molto alta (Hely et al., 2008). La comparsa di demenza aumenta i tassi di mortalità.

L’impatto della demenza sulla vita del paziente è significativo, in quanto spesso sono frequenti disturbi comportamentali e allucinazioni che interferiscono con il funzionamento generale e l’autonomia quotidiana tanto da predirne l’eventuale collocamento in case di riposo. Inoltre non indifferente è il carico assistenziale di coloro che si prendono cura del malato (caregiver) in quanto notevole fonte di stress.

Per fare diagnosi di MP con demenza (MPD) la MP deve precedere di almeno un anno la diagnosi di demenza mentre nel caso la diagnosi di demenza sia precedente o concomiti la diagnosi di MP occorre considerare diagnosi alternative.

Le altre condizioni neurologiche che possono essere associate a demenza sono:

• Paralisi sopranucleare progressiva
• Degenerazione corticobasale
• Demenza vascolare
• Idrocefalo normoteso
• Malattia di Alzheimer (con parkinsonismo nelle stadi avanzati di malattia)
• Demenza con corpi di Lewy (la demenza precede, concomita o si presenta entro un anno dai sintomi motori)

Profilo congnitivo nella MPD

• Deficit attentivo con fluttuazioni
• Bradifrenia
• Deficit delle funzioni esecutive
  – ragionamento astratto
  – elaborazione, mantenimento e modificazione di regole
  – difficoltà nei comportamenti “internally cued”
  – poco comuni gli errori di perseverazione
• Deficit di memoria
  – deficit di rievocazione libera
  – beneficio da suggerimenti esterni
  – preservato il riconoscimento
• Deficit visuospaziali
• Linguaggio preservato (eccetto fluenza verbale)
• Prassia preservata
• Alterazioni comportamentali e di personalità

(Emre, 2003)